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PROFILAXIA DA ENXAQUECA
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CONSIDERAÇÕES INICIAS:

  • Cogitar o tratamento profilático para todos os pacientes com Enxaqueca (diagnosticadas de conformidade com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaléia de 1988) com o objetivo de melhorar sua qualidade de vida, diminuindo o grau de incapacidade relacionado às crises, reduzindo a freqüência e intensidade das mesmas, bem como as tornando mais responsivas ao tratamento abortivo.
  • Avaliar o impacto sobre os aspectos pessoal, familiar, social e produtivo da Enxaqueca na vida do paciente.
  • Estabelecer expectativas realistas do tratamento.
  • Identificar morbidades associadas.
    Identificar fatores desencadeantes e agravantes.
  • Avaliar o tipo de tratamento profilático a ser seguido (nenhum, episódico, periódico ou contínuo).
  • Envolver o paciente no tratamento, incluindo o preenchimento de um diário de cefaléia.
  • Estabelecer critérios de eficácia terapêutica, opções e modificações do tratamento.

Indicações da profilaxia

Devem ser consideradas conjuntamente os seguintes critérios:

  • Freqüência das crises: em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa quando ocorrem três ou mais crises por mês.
  • Grau de incapacidade importante ( pessoal, familiar, social e produtiva):nesse caso, considerar a profilaxia, mesmo quando a freqüência for menor do que a referida no item anterior (uma crise ao mês ou, mesmo, menos).
  • Falência da medicação abortiva: ineficácia, uso abusivo ou excessivo, intolerância.
  • Subtipos especiais de enxaqueca: basilar, hemiplégica, com aura prolongada, com auras freqüentes e atípicas e infarto migranoso.
  • Ineficácia da profilaxia não-farmacológica quando essa tiver sido a preferência inicial do paciente.

Tratamento farmacológico- Escolha do(s) medicamento (s)

Devem ser considerados conjuntamente os seguintes critérios:

  • Eficácia, tolerabilidade e segurança estabelecidos por estudos clínicos apropriados ou opinião de especialistas.
  • Doenças associadas e transtornos dos períodos intercríticos.
  • Interações medicamentosas e farmacológicas.
  • Relação custo/benefício.
  • Preferências do paciente.
  • Particularidades como gravidez, intenção de engravidar, amamentação, idade( crianças e idosos) e alergias.


Tratamento farmacológico- Princípios e estratégias

Devem ser consideradas conjuntamente os seguintes critérios:

  • Avaliar o uso abusivo ou excessivo de medicações abortivas e orientar a sua descontinuidade.
  • Optar por medicação com melhor relação entre eficácia terapêutica e efeitos colaterais, iniciando com baixa dose que pode ser incrementada gradualmente.
  • Dar preferência à monoterapia; em casos selecionados, a politerapia pode ser a mais conveniente.
  • Estar familiarizado com os efeitos colaterais possíveis.
  • Avaliar cada esquema terapêutico por prazo mínimo de dois meses.
  • Manter esquemas terapêuticos eficazes (melhora acima de 75% na intensidade e freqüência das crises avaliadas pelo diário de cefaléia) por pelo menos 6 meses, descontinuando gradativamente, quando a melhora estiver estabilizada.
  • Retornar esquema terapêutico prévio ou modificá-lo em caso de recidivadas crises e, nesse caso, prolongar o tratamento pelo tempo que for necessário, levando-se em conta as limitações particulares da metisergida.
  • Dar atenção particularidades como gravidez, intenção de engravidar, amamentação, alergias e idade ( crianças e idosos).

Tratamento não-farmacológico- Recomendações

Educação

  • Fazer o paciente entender a enxaqueca como uma doença fundamentalmente biológica;
  • Motivar a adesão da (o) paciente a cronobiologia da enxaqueca;
  • Discutir as opções de tratamento profilático associado ou não ao tratamento agudo;
  • Explicar em linguagem acessível os mecanismos da enxaqueca e sua predisposição genética;
  • Explicar a importância de se evitarem os fatores desencadeantes e agravantes comprovados para o seu caso particular;
  • Explicar a importância e estimular o uso de um diário de cefaléia.


Os métodos a seguir foram avaliados com base na literatura existente e as recomendações fundamentadas em evidências científicas e opiniões consensuais de especialistas. Os métodos aqui não recomendados podem ser eventualmente utilizados em pacientes selecionados e motivados que demonstrem preferência ou benefício anterior com os mesmos.

a)Biofeedback e técnicas de relaxamento.
Recomendado em casos selecionados
Obs: Ineficaz na enxaqueca menstrual e particularmente eficaz em crianças.

b) Terapia cognitiva comportamental.
Recomendada em casos selecionados
Obs: Particularmente útil quando coexiste nível elevado de estresse e motivação da(o) paciente.

c) Dieta.
Restrição dietética e individualizada está indicada apenas para pacientes com desencadeante(s) alimentar(es) comprovado(s)

d) Acupuntura.
Recomendada em casos selecionados. A revisão dos trabalhos demonstra que a acupuntura pode Ter algum papel no tratamento dos pacientes com enxaqueca, porém, a qualidade e a quantidade desses estudos não são plenamente convincentes da sua utilidade. Deve ser considerada método auxiliar e de eficácia limitada e permanece a espera de novos estudos com metodologia adequada.

e) Psicoterapia
Recomendada em casos selecionados

f) Fisioterapia.
Recomendada em casos selecionados
g) Homeopatia.
Não é recomendada na profilaxia da enxaqueca
h) Inúmeras outras terapias têm sido tentadas para o tratamento da enxaqueca, porém, pela inexistência de informações científicas sobre sua utilidade, não serão citadas.

Tratamento profilático da enxaqueca com aura e enxaqueca sem aura

Os seguintes grupos farmacológicos têm sido utilizados na profilaxia da enxaqueca:

  • Grupo 1. Betabloqueadores
  • Grupo 2. Antidepressivos
  • Grupo 3. Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Grupo 4. Antagonistas da serotonina
  • Grupo 5. Antipilépticos
  • Grupo 6. Miscelânia


Grupo 1. Betabloqueadores

Os bloqueadores beta-adrenérgicos têm sido amplamente utilizados na profilaxia da enxaqueca. Seu exato mecanismo de ação não está totalmente esclarecido. Aqueles que possuem eficácia comprovada na enxaqueca são propranolol, atenolol, nadolol e metroprolol. Essas substâncias têm em comum o fato de serem desprovidas de atividade simpatomimética intrínsica

Tabela 1. Bloqueadores beta-adrenérgicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca

Droga
Posologia em mg/dia
(número de tomadas/dia)

Efeitos adversos

Propranolol
40-240 (2 a3)
Hipotensão arterial,
bradicardia, sonhos vividos,
pavor noturno, insônia,
astenia, impotência sexual,
broncoespasmo, depressão
Atenolol
25-150 (1 a 2)
Nadolol
40-120 (1 a 2)
Metropolol
100-200 (1 a 2)


Grupo 2. Antidepressivos

Os antidepressivos tricíclicos têm eficácia comprovada por vários estudos em profilaxia de migrânea. Admite-se que ajam por inibir a recaptação da serotonina e noradrenalina. Sua ação antimigranosa independe da ação depressiva. Essas drogas são particularmente úteis na migrânea associada a sintomas depressivos, insônia, abuso de analgésicos e ergóticos, alta freqüência de crises e cefaléia do tipo tensional.

Tabela 2. Antidepressivos tricíclicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca

Droga
Posologia em mg/dia
(número de tomadas/dia)
Efeitos adversos
Amitriptilina
12,5-75 (1 a 3)
Sonolência, ganho de peso
constipação intestinal,
taquicardia, secura de
mucosas (em particular,
xerostomia), hipotensão
postural, aumento da
perspiração, alteração da
libido, retenção urinária
Nortriptilina
10-75 (1 a 3)


Até o momento não há dados convincentes para a indicação de inibidores seletivos da recaptação da serotonina na profilaxia da migrânea. No tocante aos inibidores da monoaminoxidase (IMAO), as interações medicamentosas e alimentares determinadas por esse grupo de drogas desaconselham seu uso em profilaxia de enxaqueca.


Grupo 3. Bloqueadores dos canais de cálcio

Grupo heterogêneo de substâncias das quais somente a flunarizina tem atividade antienxaquecosa bem comprovada.


Tabela 3. Bloqueadores de canais de cálcio
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca

Droga
Posologia em mg/dia
(número de tomadas/dia)
Efeitos adversos
Flunarizina
5-10 (1)
Sonolência, ganho de peso,
depressão, síndromes
extrapiramidais, astenia,
dores musculares, parestesias

 


Grupo 4. Antagonistas serotoninérgicos

O primeiro grupo de medicações eficazes para a profilaxia da enxaqueca foi o antagonistas seroninérgicos. Os principais fármacos desse grupo são metisergida, pizotifeno e ciproeptadina, essa última particularmente utilizada na infância. Embora a metisergida seja muito eficaz, seus efeitos adversos exigem particular atenção no seu uso.

Tabela 4. Antagonistas serotoninérgicos
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca

Droga

Posologia em mg/dia(número de tomadas/dia) Efeitos adversos
Metisergida 2-6 (3) Doses acima de 2 mg aumentam o risco de fibrose de serosas e valvares Náuseas, vômitos, desconforto abdominal,
epigastralgia, diarréia ou constipação,
cãimbrás, insônia, sensação de irrealidade,
confusão mental, alucinaçoes, ansiedade
depressão, astenia, astralgia. Ganho de peso,
vasoconstrição periférica, claudicação arterial
intermitentedos membros inferiores, angina
pectóris, fibrose de serosas e valvares
*Interrupções por 4 semanas a cada 4-6 meses
Pizotifeno 1,5-3(1-3) Sonolência, ganho de peso, boca seca, náuseas,
vertigens, constipação intestinal

Grupo 5. Drogas Antiepiléticas

Na última década, estudos têm demonstrado que alguns antiepilépticos são eficazes na profilaxia da enxaqueca

Tabela 5. Drogas Antiepiléticas
Doses e efeitos adversos na profilaxia da enxaqueca

Droga Posologia em mg/dia
(número de tomadas/dia)
Efeitos adversos
Ácido Valpróico 50-1500 (2-3) Sonolência, ganho de peso, tremor,
ataxia, epigastralgia, náuseas.
Hepatopatia. O divalproato tem efeitos
adversos gastrointestinais de menor
freqüência e intensidade
Divalproato de sódio 500-1500(1-2)
Gabapentina 30-2400(1-3) Sonolência
Topiramato 25-200(1-3) Sonolência, parestesias, perda de peso,
alterações cognitivas, alterações do
paladar. Anorexia. Diarréia
Predisposição a nefrocalcinose.

Assim, é possível que Divalproato exerça sua ação antienxaquecosa atuando em uma ou em várias das fases da cascata da enxaqueca.
Recentemente chegou ao nosso mercado o divalproex, droga considerada de alta eficácia e uma das preferidas na América do Norte. É mais uma arma profilática, possivelmente de primeira linha.

Topiramato:É opção para casos de migrânea refratária a outros esquemas terapêuticos convencionais e na obesidade. Em razão de sua eficácia no tratamento preventivo da Enxaqueca ter sido comprovada em estudos científicos, a aprovação para esta indicação foi solicitada pela Empresa Farmacêutica que comercializa a medicação junto ao FDA(EUA),com aceitação prevista para início de 2004.O pedido para esta indicação também está em fase de apreciação junto à ANVISA(Brasil).


Grupo 6. Miscelânea

Outras medicações foram utilizadas na profilaxia da enxaqueca, baseadas na propostas de fisiopatologia dessa cefaléia. São drogas dopaminérgicas, antiagregantes, plaquetários, anticoagulantes. Cofatores do metabolismo de serotonina (riboflavina) e toxina botulínica. Dessas, apenas a riboflavina e toxina botulínica foram estudadas em protocolos duplos- cegos com resultados positivos.


Tabela 6. Eficácia e efeitos adversos dos fármacos
mais utilizados na profilaxia de enxaqueca

Fármaco Eficácia Efeitos adversos
Betabloqueadores ++++ ++
Amitriptilina ++++ ++
Nortriptilina +++ ++
Flunarizina +++ +++
Metisergida ++++ ++++
Pizotifeno ++ +++
Ácido valpróico +++ +++
Divalproato +++ ++
Gabapentina ++ +
Topiramato ++ ++

 

7.Politerapia

A politerapia poderia permitir usos de menores dosagens, possivelmente acarretando menor incidência de efeitos adversos. Uma evidência, de ordem prática, é seu uso freqüente em clínicas especializadas.
Assim, ainda que pouco se tenha publicado a esse respeito, é possível que à semelhança do que sucede no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, em que se pode usar fármacos com ações diversas ( exemplo diurético mais beta-bloqueador) ou ainda mesmo no tratamento da crise de enxaqueca( antiemético mais analgésico), haja espaço também para o uso simultâneo de mais de um fármaco na profilaxia da enxaqueca.

Para corroborar esse ponto de vista, a seguir frases de eminentes cefaliatras a respeito da politerapia:
“Combinações são freqüentemente utilizadas para os casos mais difíceis”
- Silberstein et al., 1998.
“Muitos cefaliatras crêem que beta-bloqueadores hajam sinergicamente a tricíclicos”
- Silberstein et al., 1998.
- “ Divalproex associado a antidepressivos seria lógico par migrânea refratária associada a depressão ou desordem bipolar”- Silberstein et al., 1998.
“ Metissergida mais bloqueador de cálcio pode ser associação útil” - Lance, 1998.

É a opinião dos autores, compartilhada por numerosos outros especialistas, que a despeito da politerapia ter seu lugar na profilaxia da enxaqueca, ela não deve ser medida adotada como rotina.


Alerta.:As informações contidas neste site não substituem o aconselhamento médico. Sempre procure seu médico antes de iniciar qualquer tratamento ou quando tiver qualquer dúvida acerca de uma condição clínica. Nenhuma das informações disponibilizadas por este serviço tem a finalidade da realização de diagnósticos ou orientação de tratamentos.


Fonte Livro: “Cefaléias Primárias: Aspectos Clínicos e Terapêuticos”.Fernando Ortiz;Edgard Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição). São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.

 

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Sinais e sintomas da enxaqueca
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"Impacto da Enxaqueca"
Um dos maiores avanços na área de saúde da última década foi o crescente consenso sobre o valor de se medir o impacto de uma moléstia na qualidade de vida relacionada à saúde. O Impacto da enxaqueca resulta em diminuição das capacidades, que se traduz em restrição ou falta de capacidade para realizar uma atividade na maneira considerada normal para o ser humano(OMS). Leia Mais
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Exposição de pinturas de pacientes que sofrem de Enxaqueca, os quais buscam atráves de suas vibrantes pinceladas a expressão cruel da DOR.
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