DIÁRIO DE ENXAQUECA
Centro de Estudos em Neurociências e tratamento de Enxaqueca

 

Nome do Paciente:______________________________________Mês:______Ano:_____

Medicação Preventiva:___________________________________Dose:______________

________________________________________________________Dose:______________

Medicação na Crise :_____________________________________Dose:______________

________________________________________________________Dose:______________

(Nos quadrados abaixo, marcar o número correspondente quanto a intensidade da DOR).
INTENSIDADE DA DOR: 0. AUSENTE 1.LEVE(Não Interfere nas Atividades) 2.MODERADA
(Interfere nas Atividades) 3.FORTE(Incapacita para Atividades )

(Nos quadrados abaixo, marcar o número correspondente quanto ao alívio da DOR Obtido)
ALÍVIO DA DOR: 0.NENHUM ALÍVIO 1.ALÍVIO LEVE 2.ALÍVIO MODERADO 3.ALÍVIO COMPLETO

MÊS:________DIA
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08
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Intensidade
da DOR

Manhã
Tarde
Noite
Madrugada
Mênstruo
(Marcar X)
Alívio da Dor

 

MÊS:________DIA
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Intensidade
da DOR

Manhã

  
Tarde
  
Noite
  
Madrugada
  
Mênstruo
(Marcar X)
  
Alívio da Dor
  

SINTOMAS ASSOCIADOS,MARCAR: N.Náuseas-V.Vômitos-FT.Fotofobia- FN.Fonofobia-OM.Osmofobia
Outros(especificar):_____________________

Mês__________ Dia
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Sintomas
Associados
  

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Sintomas
Associados